El sistema auditivo humano es binaural por naturaleza. Esta particularidad permite que podamos entre otras cosas, escuchar y entender una conversación en entornos ruidosos. Nuestro cerebro tiene circuitos especializados con neuronas que son sensibles a cómo la información llega a los oídos, así como la dirección o localización de la fuente sonora. Las neuronas, por lo tanto, responden a diferencias de intensidad y tiempo que resultan de las diferentes direcciones de las cuales el sonido alcanza al oído. Así pues, la audición binaural ofrece un número de ventajas que incluyen la habilidad para localizar sonidos de modo que podamos escuchar las palabras en ambientes ruidosos. Los niños con pérdida auditiva bilateral son, por lo tanto, adaptados con dos audífonos, de modo que puedan beneficiarse de la audición binaural. Niños que usan un implante coclear en un oído, pero no utilizan un audífono en el oído contralateral no pueden obtener las ventajas que proporcionan la audición binaural, sin embargo, la adaptación bimodal compensa la audición binaural.
Definiciones
Efecto sombra
La adaptación bimodal puede habilitar al oyente a obtener un beneficio del efecto sombra. Este efecto sombra se explicar por los efectos acústicos del sonido y no por la integración del sonido en el cerebro obtenido bilateralmente. Sin embargo, el cerebro puede cambiar automáticamente la atención al oído que mejor recibe la señal sonora para aprovecharse de este efecto físico. En una estimulación bimodal el cerebro puede también combinar la palabra y el ruido de ambos oído para reducir el impacto del ruido y poder comprender la palabra con una ventaja auditiva de 2 decibelios
Efecto “squelch” binaural
El efecto “squelch” es una reducción del ruido lograda a través del procesamiento de la señal en el sistema nervioso central, es decir, éste compara la señal combinada con ruido proveniente de un oído, y le resta la señal más pura que viene del otro, logrando así eliminar el ruido. Este efecto binaural proporciona unos 8 decibelios de mejoría en la relación señal-ruido.
Sumación binaural
Con dos oídos, diferentes representaciones acústicas pueden hallarse en cada uno de los oídos, dependiendo de la dirección de la que provenga el sonido. Al oír binauralmente, se genera información redundante que se procesa en el cerebro. Cuando esto ocurre. El umbral auditivo se incrementa en unos 3 decibelios. Este fenómeno se le denomina sumación binaural, aumentando así la sensibilidad a pequeñas diferencias de intensidad y frecuencia. Esta ventaja puede optimizar la percepción del lenguaje en ambientes silenciosos y ruidosos. Otro aspecto importante de la estimulación bimodal es que ofrece una ventaja auditiva de 3 a 10 decibelios.
Localización
La localización verdadera se refiere a la habilidad de identificar correctamente la situación direccional de los sonidos que rodean al oyente- La localización para sonidos de frecuencia aguda depende más de la diferencia de intensidad interaural, en cambio, para los sonidos de frecuencias graves la diferencia interaural en tiempo no da la localización. Está bien determinado que las diferencias de tiempo se utilizan para localizar sonidos de baja frecuencia (por debajo de 1500 Hz) y las diferencias de intensidad para sonidos más agudos (por encima de 1500 Hz.
Un beneficio potencial de la adaptación bimodal es la mejorada capacidad auditiva para identificar la dirección de la cual proceden los sonidos. Para oyentes que tienen audición en sólo un oído, ya utilice implante o audífono, la localización de las fuentes sonoras es difícil sino imposible. Determinar la dirección de un sonido es mucho más fácil cuando la información se la señal acústica es percibida en ambos oídos. Así pues, los usuarios de implante coclear que tienen restos auditivos en el oído no implantado tienen mejorada capacidad para localizar los sonidos comparados con aquellos que solo utilizan un implante coclear.
Estimulación bimodal
La adaptación bimodal significa diferentes estímulos presentados a cada oído. Para los propósitos de este articulo significa un implante coclear en un oído y un audífono en el oído contralateral.
Privación auditiva
El no tratar la pérdida auditiva en un oído conduce a una privación de la estimulación auditiva, la cual conduce a una reducción funcional a lo largo del tiempo. La estimulación auditiva puede también ayudar a prevenir el deterioro de la percepción del habla en el oído contralateral como ha sido encontrado en pacientes con pérdida bilateral que utilizan solo un implante. Si el segundo oído no recibe entrada acústica durante el período crítico de desarrollo cortical, las tecnologías que aparezcan en un futuro no importan lo avanzado que sean, solo proporcionará entrada sonora a un sistema auditivo central incapaz de procesar la señal verbal.
Impacto de oír con un solo oído.
Cuando un niño tiene una pérdida auditiva severa en ambos oídos, pero solo utiliza un implante coclear, éste se comporta como un niño con pérdida auditiva unilateral. Los niños con normal audición en un oído, pero con pérdida auditiva en el oído contralateral presentan deficiencias en el aprendizaje del lenguaje, así como en la capacidad de percepción del habla y localización sonora
Adaptación bimodal del audífono
El diferente modo de programación de un audífono en una adaptación bimodal viene requerido por dos motivos: primero, la curva de sonoridad que surge de una estimulación eléctrica y acústica puede ser diferente; en segundo lugar, el oído amplificado con un audífono puede ser más eficiente en extraer información de las bajas frecuencias que de altas frecuencias, mientras que un implante coclear transmite mejor la información de las altas frecuencias. Pero, además, ante de cirugía, el audífono está programado para obtener máximo beneficio de las frecuencias agudas, para mejorar la comprensión de la palabra. Sin embargo, después de la cirugía el implante coclear proporciona la necesaria información de las altas frecuencias, así pues, cuando una adaptación estándar se utiliza para un audífono contralateral, el sonido puede ser muy intenso e interferir con la claridad del implante. Por estas razones, el audífono puede ser rechazado por el niño. La solución se encuentra en utilizar un método de adaptación del audífono contralateral al implante que maximice la audición binaural y al mismo tiempo que balance el sonido con el del implante.
Hay que tener en cuenta que las bajas frecuencias proporcionadas por un audífono dan información de las frecuencias fundamentales de la voz del que habla, mientras que la información e las frecuencias agudas del implante dan información sobre el modo y lugar de articulación de las consonantes.
Ciertos aspectos de la adaptación necesitan ser considerados y posiblemente modificados para obtener un optimo adaptación bimodal. Esencialmente se requieren tres pasos. Primero el mapa del implante coclear no debe de fluctuar, sino que sea estable. Segundo, la respuesta frecuencial del audífono debe de proporcionar la mejor inteligibilidad del habla. Y finalmente, el tercer paso en una adaptación bimodal es equiparar la sonoridad global entre el audífono e implante; es decir el niño debe informar si la percepción sonora con el audífono es más intenso o suave que la percepción de la palabra con el implante. Por consiguiente, en toda programación bimodal se debe de tener en cuenta, los siguientes aspectos:
- Estabilidad del mapa del implante coclear
- Optimización frecuencial del audífono
- Ecualización de la sonoridad del habla.
- Verificación el confort binaural.
- Reajuste fino del audífono cuando sea necesario
En resumen la escucha bimodal proporciona.
- La amplificación acústica proporciona información de bajas frecuencias que complementan con eficacia la información de altas frecuencias proporcionada por la estimulación eléctrica.
- La información de bajas frecuencias juega un papel vital en la percepción de los contrastes lingüísticos. Es crucial para la percepción de los contrastes sonoros de los sonidos del habla y la percepción de las distinciones tonales del habla en un discurso continuado.
- La información de bajas frecuencias ayuda con la segregación de las voces competentes, lo que permite una mejor compresión de la palabra en ambientes ruidosos.
Umbrales de audición en el oído no implantado.
Los beneficios de la audición bimodal son diferentes dependiendo del los restos auditivos, así pues un niño con un audiograma en pendiente y con umbrales en frecuencias graves casi normales tendrá mejor beneficios en una adaptación bimodal que otro niño con una pérdida auditiva de tipo severa a profunda, pero plana. Para pacientes un inicial estimación de la utilidad de la audición acústica puede ser obtenida simplemente midiendo la audición en la frecuencia 250 Hz. Si los umbrale es superior a 80 dB HL, entonces la probabilidad de obtener beneficio es inferior a la de las personas con estimulación bimodal de la que tengan mejores umbrales. Además, a todo niño usuario de audífono se le debe permitir al menos varias semanas de escucha diaria para aclimatarse a los nuevos cambios efectuados en el audífono. Este proceso de optimización y aclimatación deber ser acompañado por una completa valoración de los umbrales de audición con audífono
Beneficios potenciales de la estimulación bimodal
Los niños con una adaptación bimodal perciben más información rítmica y tonal cuando usan un audífono con un implante en el oído contralateral.
- Mejor localización sonora.
- Mejor percepción de la palabra.
- Máximo uso de la audición residual
- Mejor calidad sonora
- Mejor discriminación de la palabra en ruido de fondo
- Mejor percepción de la música
- Prevención de falta de estimulación auditiva en el oído no implantado
- Alivio de los acúfenos en el oído no implantado.
- Estimulación continuada de las vías auditivas
- Mayor naturaleza de los sonidos y mejor calidad de su propia voz.
- Subjetivamente mejor calidad sonora.
- Mejor percepción de la tonalidad y otros aspectos de sonidos musicales.
- Mejor habilidad para localizar fuentes sonoras.
- Mejor producción de la palabra (en particular en niños)
- El uso de un implante coclear no interfiere los beneficios del audífono
Conclusiones
La evidencia hasta la fecha apoya la adaptación binaural-bimodal de todos los pacientes con implante unilateral que tengan audición residual en el oído no implantado, incluso cuando el grado de sordera sea de severo o profundo. Las personas con menos pérdida a 500 Hz en el oído no implantado obtendrán mayores beneficios en la percepción del habla que aquellos con pérdida auditiva más severa. Los beneficios para un niño con edad escolar son inmensos, si tenemos en cuenta que el proceso educativo tiene lugar en presencia de ruido.
Otros beneficios reportados por los pacientes usuarios de una escucha bimodal incluyen una sensación más natural de la audición con dos oídos en lugar de con uno solo, y sensación de mayor seguridad asociada con tener dos instrumentos auditivos.